Ведение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях (ЭГЗ). Ведение беременности и родов с панкреатитом


особенности протекания болезни, причины, симптомы, диагностика, лечение, осложнения и профилактика

Панкреатит при беременности опасен развитием осложнений, которые могут привести к преждевременным родам или к самопроизвольному выкидышу на ранних сроках. Будущей матери, предрасположенной к этому заболеванию, следует с особым вниманием отнестись к своему здоровью еще на этапе планирования беременности. Задача врача при ведении беременных с нарушениями работы поджелудочной железы — своевременно диагностировать болезнь и предупредить ее обострение, которое может повлечь за собой нежелательные последствия.

Панкреатит при беременности опасен развитием осложнений, которые могут привести к преждевременным родам или к самопроизвольному выкидышу на ранних сроках.

Особенности протекания болезни в зависимости от триместра

Представляя собой воспалительный процесс, охватывающий поджелудочную железу, панкреатит часто развивается при беременности ввиду характерной в период ожидания ребенка повышенной нагрузки на все органы и системы женского организма. Опасность этого заболевания в том, что при беременности оно имеет смешанную симптоматику, во многом совпадающую с патологиями желудочно-кишечного тракта или желчевыводящей системы.

Из-за этого часто развитие панкреатита остается незамеченным. Болезнь обнаруживается на той стадии, когда ее эффективное лечение осуществимо только в условиях стационара. Однако опытный диагност распознает проявления панкреатита, несколько различающиеся в зависимости от срока беременности, на самых ранних стадиях его развития.

Первый

На ранних сроках беременности хронический панкреатит маскируется под ранний токсикоз. Диспепсические расстройства, свойственные токсикозу и панкреатиту, сохраняющиеся дольше 12 недель беременности, являются показанием к проведению комплексного обследования в рамках дифференциальной диагностики этих патологических состояний. Острый приступ панкреатита с развитием множественных абсцессов или флегмон в этот период может вызвать самопроизвольное прерывание беременности.

Второй

Спровоцировать обострение панкреатита во втором триместре может компрессия протока поджелудочной железы увеличивающейся маткой.

Начиная с 12 недели развитие болезни уже не угрожает плоду, но любое нарушение предписаний врача может привести к неприятным проявлениям со стороны ЖКТ.

Третий

Прогресс панкреатита в последней трети беременности расценивается как фактор риска преждевременного развития родовой деятельности. Решение о досрочном родоразрешении принимается врачом после 35 недели. Осложненная присоединением холецистита форма панкреатита (холециститопанкреатит) лечится после родов в условиях хирургического стационара.

Причины

При вынашивании ребенка нагрузка на поджелудочную железу увеличивается за счет повышения общего объема потребляемой пищи и повышенной продукции инсулина, в котором нуждается формирующийся плод. Воспаление поджелудочной вызывает избыточная выработка пищеварительного сока и ферментов, продуцируемых железой.

Причиной обостренного течения панкреатита считается необоснованная витаминотерапия.

Еще одной причиной обостренного течения панкреатита считается необоснованная витаминотерапия или прием большого количества препаратов, назначаемых для коррекции сопутствующих патологий. Функциональность органа нарушается при попытках вывести продукты распада действующих веществ, ферменты задерживаются внутри железы и разрушают ее изнутри.

Реактивный панкреатит наступает в качестве реакции поджелудочной железы на некорректную работу других органов. Первоисточником заболевания в этом случае является систематическое нарушение принципов здорового питания, усугубляющее патологическое состояние желчного пузыря и ЖКТ.

Симптомы

Существует ряд общих признаков, по которым можно сделать предположение о развивающемся панкреатите:

  • острый болевой синдром в подложечной области;
  • повышение температуры тела;
  • нарушения пищеварения;
  • снижение аппетита вследствие тошноты, доходящей до рвоты;
  • судороги в ногах, наступающие одновременно с приступами тошноты;
  • пониженное артериальное давление, вызывающее приступы слабости и головокружения.

Во время беременности к этим проявлениям добавляется критичное снижение массы тела при неизменном рационе, боли в левом подреберье острого режущего характера, диарея, метеоризм.

Диагностика

В рамках диагностики панкреатита используется множество инструментальных методик, однако не все из них применимы и безопасны для здоровья будущего ребенка. Распознать заболевание на ранней стадии, не причиняя при этом вреда плоду, поможет ультразвуковая диагностика. По результатам УЗИ поджелудочной железы врач оценит объем железы, структуру паренхиматозных тканей, просвет протока и локализацию органа.

Компьютерная томография в период беременности противопоказан.

Рентген, компьютерная томография и ретроградная холангиопанкреатография в период беременности противопоказаны, гастроскопия назначается на сроках до 32 недель.

Анализы

Для постановки диагноза врачу понадобится анализ крови (общий, на содержание липазы, глюкозы, амилазы), а также анализ мочи и кала. По лабораторному анализу кала определяется состав микрофлоры кишечника и содержание нейтрального жира, по анализу мочи — уровень амилазы.

Лечение

Острый панкреатит у беременных пациенток требует терапии в условиях стационара. После госпитализации для снятия приступа применяют инфузионные методы. Внутривенное введение специальных препаратов позволяет разбавить кровь и тем самым отрегулировать уровень ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой.

Лечение вне обострений выполняется под контролем врача, с применением препаратов, безопасных при беременности.

Лечение вне обострений выполняется под контролем врача, с применением препаратов, безопасных при беременности. Предпочтительным направлением становится диетотерапия, медикаментозные курсы назначаются в исключительных случаях, когда состояние больной ухудшается.

Особенности наблюдения беременных с панкреатитом

Женщина обязательно должна поставить в известность курирующего гинеколога о том, что она перенесла панкреатит, предоставив полную информацию о тяжести заболевания и характере проведенной терапии, а также результаты предварительных обследований.

Ранее назначенные гастроэнтерологом терапевтические схемы пересматриваются с учетом противопоказаний в связи с беременностью.

План лечения патологий, которые могут возникнуть при вынашивании (например, гестозов или токсикозов), также составляется в соответствии с характером нарушений в поджелудочной железе.

Пациентке рекомендуется каждые две недели проходить контрольные осмотры у терапевта или гастроэнтеролога. При необходимости лечащий врач выдаст направление к эндокринологу.

В каких случаях назначают лекарства

Принимать препараты, снимающие острый приступ или корректирующие функцию поджелудочной железы, следует только после консультации с курирующими врачами — гинекологом и гастроэнтерологом.

Для снятия болей в эпигастральной области врачи рекомендуют препараты со спазмолитическим эффектом, отдавая предпочтение спазмолитикам селективного типа (Дюспаталин). Для купирования болевого синдрома их назначают в комплексе с панкреатинсодержащими препаратами (Креон), постепенно снижая дозировку панкреатических ферментов. Комбинаторный курс длится около месяца.

Если пациентка жалуется на изжогу, назначается прием буферных антацидов. Их принимают через полчаса после приема пищи или на ночь.

Вид препарата определяет врач исходя из срока беременности.

Антибактериальная терапия эффективна при обнаружении патогенной микрофлоры кишечника и системных поражениях ЖКТ. Вид препарата определяет врач исходя из срока беременности.

Диета

Питание при панкреатите должно быть организовано таким образом, чтобы отрегулировать желчеобразование и предотвратить застой желчи, способствующий обострению заболевания. Диета подразумевает включение в повседневный рацион белковой пищи (не менее 150 г в сутки) и ограничение продуктов с повышенным содержанием жиров, свежих овощей и фруктов.

Питаться нужно дробно, маленькими порциями, делая перерывы между приемами пищи не дольше чем на 2-3 часа. Между завтраком, обедом и ужином рекомендуется делать легкие перекусы.

Питание при панкреатите должно быть организовано таким образом, чтобы отрегулировать желчеобразование и предотвратить застой желчи, способствующий обострению заболевания.

Противопоказания

При лечении панкреатита беременным пациенткам не назначают блокаторы протонной помпы (ИПП или ИПН) и антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов. Ограниченно применяется Омепразол и Фамотидин. Эти препараты рекомендуются только для коррекции тяжелых форм заболевания с изъязвлением слизистых желудочно-кишечного тракта.

Осложнения

При отсутствии адекватной терапии прогресс панкреатита опасен наступлением состояний, провоцирующих преждевременное прерывание беременности.

По статистике, острая форма этого заболевания является причиной выкидыша или досрочных родов в 35% случаев, причем в процессе родовой деятельности сохраняется высокая вероятность летального исхода для роженицы.

При неблагоприятном течении, осложненном беременностью, могут развиться такие тяжелые патологические состояния:

  • абсцедирование;
  • образование множественных свищей;
  • перитонит;
  • внутренние обширные кровотечения;
  • полное истощение организма;
  • системные заболевания (сахарный диабет).

Можно ли беременеть при панкреатите

Нарушение функции поджелудочной железы никак не сказывается на фертильности женщины за исключением тех случаев, когда пациентка страдает тяжелой формой заболевания и находится в крайне истощенном состоянии. Планирующей беременность женщине нужно пройти полное обследование и постараться добиться стойкой ремиссии заболевания.

Планирующей беременность женщине нужно пройти полное обследование и постараться добиться стойкой ремиссии заболевания.

Соблюдение всех рекомендаций врача позволит избежать обострений, сохранить беременность и точно в срок родить здорового ребенка.

Профилактика

В рамках профилактики осложненного течения панкреатита беременной женщине с нарушениями функциональности поджелудочной железы рекомендуется пребывание на диспансерном учете в профильном медицинском учреждении. При первых признаках перехода заболевания в острую стадию необходимо обследоваться и пройти курс лечения, составленный совместными усилиями акушера-гинеколога и курирующего гастроэнтеролога.

Можно ли рожать при панкреатите

Диагноз панкреатита не является однозначным показанием к кесареву сечению. Если врачу удалось добиться ремиссии заболевания, женщине рекомендуются естественные роды с применением адекватного вида анестезии (например, с эпидуральным наркозом).

Необходимость в искусственном родоразрешении может возникнуть, если манифестация болезни произошла в третьем триместре.

Необходимость в искусственном родоразрешении может возникнуть, если манифестация болезни произошла в третьем триместре. Искусственные роды в данном случае снижают риски развития послеродовых патологий у ребенка и способствуют быстрой послеродовой реабилитации женщины.

pankreatit.guru

О влиянии поджелудочной железы, или как сберечь беременность

Беременность является определенным испытанием для организма женщины. Во время беременности многие органы брюшной полости испытывают дополнительную нагрузку, в частности  поджелудочная железа, речь о которой мы  ведем с заведующим кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ Албиром Алмазовичем Хасановым,  работает в усиленном режиме: с одной стороны организм беременной женщины должен перерабатывать большие количества пищи, а с другой стороны необходимы большие количества инсулина для того, чтобы обеспечить развитие плода. К сожалению, нарушения работы этого органа могут вызвать ряд осложнений, влияющих на течение беременности. В рамках этой статьи мы вели речь о панкреотите и сахарном диабете (СД).

— Насколько часто сегодня  встречаются заболевания поджелудочной железы у беременных?

— Если говорить о воспалении поджелудочной железы — панкреатите, его распространённость среди беременных составляет приблизительно 1-2 на 4000 женщин. Во время беременности острый панкреатит может возникнуть на любом сроке, но чаще — во второй половине гестации. Распространеность сахарного диабета 1 типа и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет около 2%, в 1% случаев беременная имеет прегестационный период СД, а в около 5% случаев возникает гестационный  или манифестирует истинный СД.

— Можно ли предупредить  эти заболевания у беременных, чтобы не было осложнений?

— Необходимо своевременное лечение  заболеваний, служащих причиной возникновения панкреатита и СД, устранении хронических интоксикаций (производственные, алкоголизм). При этом важно обеспечить и рациональное питание ,  а также четкий режим приема пищи. В этих вопросах большое значение имеет санитарно-просветительская работа. Санаторно-курортное лечение показано в фазе полной ремиссии или при отсутствии частых обострений. Рекомендуют курорты с питьевыми минеральными водами и лечебной грязью. Если же говорить о профилактике СД, важно упомянуть,  что профилактика прегестационного СД зависит от патогенетической формы заболевания и составляет одну из актуальнейших, до сих пор не решенных проблем современного здравоохранения. Профилактику гестационного СД проводят путем коррекции устранимых факторов риска (ожирение, гиперандрогения и АГ). Профилактику  осложнений гестационного СД проводят при раннем выявлении, активном лечении заболевания, а также в обучении пациентки самоконтролю уровня гликемии с помощью портативных глюкометров и навыков инсулинотерапии.

— Может ли ранняя диагностика способствовать дальнейшей тактике лечения заболеваний  поджелудочной железы у беременных?

— Сегодня многие врачи единодушно высказываются о несвоевременной диагностике заболевания у беременных. Это обусловлено отсутствием четких критериев обострения панкреатита у беременных и точных дополнительных методов исследования, которые можно было бы применять для диагностики у данной категории пациенток. Имеет значение и тот факт, что врачи нередко забывают о возможности развития панкреатита у беременных. В связи с этим не проводят профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможного обострения во время беременности. При диагностировании заболеваний необходимо учитывать давность заболевания, степень его компенсации на момент наступления беременности, наличие сосудистых осложнений СД. Врачам  следует прежде всего  подробно собрать полный семейный анамнез, особенности становления менструальной функции, наличие инфекционно — воспалительных заболеваний (особенно хронического пиелонефрита).

— Панкреатит и сахарный диабет могут ли служить противопоказанием для беременности?

— Вообще, беременность не всегда влияет на течение хронического панкреатита и не служит противопоказанием у большинства пациенток. К тому же панкреатит не нарушает фетоплацентарного кровотока. Вместе с тем, женщины, страдающие данным заболеванием, должны находиться на диспансерном учете, необходимо проводить мероприятия, направленные на предотвращение развития  возможных обострений или осложнений заболевания. При стойкой ремиссии заболевания, в отсутствие выраженных нарушений функции поджелудочной железы и осложнений, беременность при хроническом панкреатите разрешена.  С первых недель пациенток с этим заболеванием наблюдает акушер-гинеколог и терапевт, чтобы при появлении первых признаков обострения заболевания было проведено соответствующее лечение.  Что касается пациенток с СД, здесь наблюдается немного иная картина. Эти беременные входят в группу риска по развитию различных акушерских и перинатальных  осложнений как самопроизвольный аборт, гестоз, многоводие, преждевременные роды, задержка роста и формирование ВПР плода, родовой травматизм  матери и плода и другое. В эту группу риска пациенток относят, учитывая их отношение к таким группам как: женщины, болеющие более 10 лет, пациентки, страдающие дисфункцией яичников, диабетической полинейропатией, ретинопатией, инфекционными поражениями мочевыводящих путей и многое другое.

— Какой тактики необходимо придерживаться при ведении подобных больных?

— Безусловно, успеха в лечении добиться невозможно без активного, грамотного самоконтроля, осуществляемого пациенткой в домашних условиях. Поэтому женщины, страдающие сахарным диабетом, должны прежде чем планировать беременность пройти обучение в школах для больных СД по структурированной программе. Женщина должна уметь самостоятельно измерять уровень гликемии, менять дозу инсулина в зависимости от полученных результатов, иметь навыки профилактики гликемических состояний.  Необходимо соблюдение диеты и программы физических нагрузок. Диетотерапия — также и основное звено комплексной терапии при хронической форме панкреатита. Лечение этого заболевания должно проводиться строго под наблюдением  врача, а острой формы —  в хирургических стационарах.

— Не могли бы вы вспомнить  интересный  клинический случай из  практики, связанный с ведением беременных с заболеваниями  поджелудочной железы?

— На 25-26  неделе беременности к нам поступила пациентка (21 год). Она была доставлена в одну из городских больниц с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту. Был поставлен диагноз — острый панкреатит. Через два дня после доставки, была произведена лапароскопия и лапаратомия, при которой был получен гнойный выпот. Произведена санация, дренирование брюшной полости, сальниковой сумки. Было решено прервать беременность., а при ухудшении состояния — экстирпацию матки с трубами. Через два года эта пациентка вновь забеременела и без осложнений родила здорового малыша.

Альфия Хасанова

mfvt.ru

Гипертоническая болезнь.

Артериальная гипертензия наблюдается у 5-15% беременных.

У большинства беременных АГ развива­ется до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О нали­чии АГ свидетельствует артериальное давление, пре­вышающее 140/90 мм рт.ст. Больных с АГ выделяют в группу повышенного риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерт­ности.

По А.Л. Мясникову различают 3 стадии болезни с делением каждой из них на фазы А и В.

I стадия А – латентная: повышение АД при перенапряжении психиче­ской сферы.

I стадия Б - транзиторная гипертония: АД повышается на некоторое время при определенных условиях, объективные изменения отсутствуют.

II стадия А - постоянная, но неустойчивая гипертония: выражены субъ­ективные ощущения, спазмы мозговых и коронарных артерий.

II стадия Б - значительное и стойкое повышение АД: частые гипертони­ческие кризы, приступы стенокардии, изменения глазного дна.

III стадия - склеротическая стадия.

А - компенсированная: атеросклероз сосудов почек, но без нарушения функции, атеросклероз без сердечной недостаточности, склероз мозговых сосу­дов, но без нарушения мозгового кровообращения.

Б - декомпенсация всех органов.

Клиническая картина. Клинические проявления гипертонической болезни при беременности имеют тот же характер, что и не у беременных женщин. Однако следует по­мнить о некотором снижении АД в первой половине беременности, характерном для гемодинамики здоровых беременных. Больные отмечают постоянные или периодические головные боли, шум в ушах, нарушения сна, эпизо­дические носовые кровотечения, одышку при физической нагрузке.

Течение и ведение беременности и родов.

Гипертоническая болезнь мо­жет оказывать неблагоприятное влияние на течение и исход беременности.

Осложнения: развитие позднего гестоза; угроза прерывания беременности; преждевременная отслойка плаценты; угрожающая гипоксия, гипотрофия плода; антенатальная смерть плода.

Для определения тактики ведения беременной, страдающей гипертонической болезнью, наиболее важными являются оценка тяжести заболевания и выявле­ние возможных осложнений. С этой целью необходима плановая госпитализация:

1) До 12 недель.

Цель: решение вопроса о стадии болезни и о возмож­ности пролонгирования беременности.

Показания к прерыванию беременности: стадии IIБ и III; в стадии IIА бе­ременность может быть сохранена в случае отсутствия сопутствующих ослож­нений со стороны сердечно-сосудистой системы, глазного дна, почек.

2) В 27-32 недель - период наибольшей нагрузки на сосудистую сис­тему в связи с максимумом увеличения ОЦК.

Цель: обследование, профилакти­ческое лечение.

3) За две недели до родов.

Цель: подготовка и выбор метода оптималь­ного родоразрешения.

Лечение АГ у беременных:

1. При повышении АД до 140/90 мм рт. ст. и выше - наблюдение за состоянием беременной, ограничение потребления поваренной соли и жидкости

2. При повышении АД до 170/110 мм рт.ст. и выше – гипотензивная фармакотерапия, начиная с назначения небольших доз ЛС и при необходимости увеличивая их (показаны: метилдопа/допегит 1-3 г/сут в 3-4 приема, празозин вначале 0,5 мг перед сном во избежание коллапса («эффект первой дозы»), затем дозу постепенно увеличивают до 6-12 мг/сут, гидралазин / апрессин по 25 мг 3 раза/сут).

Противопоказаны!!! ИАПФ, рауфольфия и резерпинсодержащие препараты (адельфан, кристепин), антагонисты кальция (оказывают отрицательное влияние на плод).

3. При высокой и некорригирующейся АГ показана трехкомпонентная комбинированная терапия в виде следующих сочетаний: празозин+гидралазин+бета-адреноблокатор (лучше селективный) или метилдопа + гидралазин + бета-адреноблокатор.

Родоразрешение. Как правило, роды происходят через естественные родовые пути. При этом I период родов ведется с адекватным обезболиванием при продолжающейся гипотензивной терапии и ранней амниотомии, контролем АД. В периоде изгнания контроль АД, гипертензивная терапия усиливается с помощью ганглиоблокаторов вплоть до управляе­мой гипотонии. В зависимости от состояния роженицы и плода II период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерс­ких щипцов. В III периоде родов осуществляются контроль АД, профилактические меры для снижения кровопотери; с последней потугой вводится 1 мл метилэргометрина. На протяжении всего родового акта периодически осуществляют профилактику гипоксии плода.

Профилактика осложнений беременности и родов. Про­филактические меры сводятся к регулярному и более частому наблюдению беременной в женской консультации. Ведение больной должны осуществлять совместно акушер и терапевт.

  1. Осложнения беременности и родов у женщин с пороками сердца. Показания для досрочного прерывания беременности.

  2. Особенности течения и ведения беременности и родов при артериальной гипертензии. Влияние на состояние плода и новорожденного.

  3. Беременность и сахарный диабет. Особенности течения и ведения беременности. Влияние на плод. Тактика родоразрешения.

В клинической практике различают 4 основных вида сахарного диабета у беременных:

1) I тип - инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предраспола¬гает к кетоацидозу.

2) II тип - инсулиннезависимый: а) с ожирением; б) без ожирения. Это диабет более старшего возраста, без кетоацидоза со стабильным тече¬нием.

3) III тип - гестационный диабет: а) ожирением; б) без ожирения. Развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

4) IV тип - вторичный диабет - это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе: муковисцедоз; акромегалия; синдром Кушинга; нарушение резистентности к инсулину; диализ; трансплантация органов.

studfiles.net

Ведение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях (ЭГЗ)

Описание презентации Ведение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях (ЭГЗ) по слайдам

Ведение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях (ЭГЗ) и патологии половых органов

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Гипертоническая болезнь наблюдается у 4— 5 % беременных. Данная патология и ее осложнения, возникающие во время беременности, занимают важное место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. У большинства беременных гипертоническая болезнь развивается до беременности, но может впервые проявиться во время нее. О наличии артериальной гипертензии свидетельствует артериальное давление, превышающее 140/90 мм рт. ст.

Для решения вопроса о возможности продолжения беременности женщин с гипертонической болезнью выделяют три степени риска. Гипертоническая болезнь I стадии относится к I степени риска, II стадия — ко II степени, III стадии и злокачественная артериальная гипер-тензия — к III степени. При I степени риска беременность, как правило, заканчивается благоприятно, при II степени на фоне адекватного лечения можно довести беременность до благополучного конца. При Ш степени риска беременность противопоказана. При I степени риска беременные нуждаются в осмотре терапевтом и акушером 2 раза в месяц. В случае присоединения гестоза показано стационарное лечение. В случае установления II или III степени риска при беременности до 12 нед необходимо провести стационарное обследование женшины для уточнения стадии заболевания и решения вопроса о продолжении беременности.

Лечение. Во время беременности проводят лечение гипертонической болезни. Основным методом лечения является применение антигипертензивных средств. Использование ряда из них ограничено из-за неблагоприятного влияния на плод, поэтому разработанные в настоящее время эффективные схемы антигипертензивного лечения не всегда можно применять у беременных. Особое значение у беременных приобретает немедикаментозная терапия (седативная физиотерапия, фитотерапия, корректировка питания, ограничение приема поваренной соли — менее 6 г в сутки). Из медикаментозных средств у беременных используют диуретики, спазмолитики, антагонисты ионов кальция, стимуляторы адренергических рецепторов, вазодилататоры, ганглиоблокаторы. Родоразрешение у женщин с гипертонической болезнью чаще всего осуществляют через естественные родовые пути на фоне обезболивания и гипотензивной терапии. Кесарево сечение производят по акушерским показаниям или при состояниях, угрожающих здоровью и жизни матери (отслойка сетчатки, расстройство мозгового кровообращения и т. д. ).

Приобретенные ревматические пороки сердца Приобретенные пороки сердца встречаются у 7— 8 % беременных. Для прогнозирования исходов беременности и родов приобретенных пороках имеют значение следующие факторы: • активность ревматического процесса; • форма и стадия развития порока; • компенсация или декомпенсация кровообращения; • степень легочной гипертензии; • нарушение сердечного ритма; • присоединение акушерской патологии. Течение беременности на фоне активного ревматического процесса весьма неблагоприятно, поэтому рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) в ранние сроки с последующим проведением антиревматической терапии. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение. В этом случае наиболее щадящим методом родоразрешения является кесарево сечение с проведением противорецидивной терапии. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности, следует относить к группе высокого риска обострения процесса.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Бронхиальная астма В подавляющем большинстве случаев бронхиальная астма — аллергическое заболевание. Чаще она развивается до беременности, но может впервые возникнуть во время беременности. У больных бронхиальной астмой чаще, чем у здоровых женщин, наблюдаются токсикоз и гестоз. У них могут родиться недоношенные и маловесные дети; астма, хотя и довольно редко, бывает причиной антенатальной смерти плода. Бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности. Только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочно-сердечной недостаточности может встать вопрос о досрочном родоразреше-нии. У больных бронхиальной астмой роды могут быть самопроизвольными, так как приступы удушья в родах нетрудно предотвратить. Лечение бронхиальной астмы заключается прежде всего в предотвращении и купировании приступов удушья. В легких случаях бывает достаточно применения бронхолитических препаратов в виде ингаляций адреномиметика

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Пиелонефрит беременных Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся поражением интерстициальной ткани почек, канальце-вого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы. У беременных процесс чаще развивается в правой почке. Пиелонефрит развивается у 6— 7 % беременных, чаще во второй половине беременности, Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска возникновения осложнений беременности (невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, азотемия и др. ) Пиелонефрит вызывается- условно-патогенными микроорганизмами, в первую очередь кишечной группы, микроорганизмами рода Proteus, а также энтеробактериями: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, стрептококками групп D и В, стафилококками и микрококками. У беременных воспалительные процессы в почках вызываются также грибами рода Candida.

Пиелонефриту может предшествовать бессимптомная бактериурия, которая выявляется у 2— 10 % беременных. В отсутствие лечения у 40 % из них в дальнейшем развивается пиелонефрит. У беременных пиелонефрит может протекать как в острой, так и хронической форме. Независимо от формы течения пиелонефрита клиническая картина у беременных такая же, как у небеременных. Лечение острого пиелонефрита начинают с восстановления нарушенного пассажа мочи под контролем УЗИ, которое позволяет оценить степень расширения почечных лоханок. Лечение хронического пиелонефрита зависит от активности процесса. Лечение обострения мало чем отличается от терапии при остром пиелонефрите. После устранения активного процесса беременная должна находиться на диспансерном учете и систематически получать противоречили вную терапию. Во время беременности она включает в основном соответствующую диету с ограничением потребления острой пищи и использованием кислого питья (клюквенный морс), витаминотерапию, антибактериальные и диуретические фитосборы (плоды можжевельника, хвощ полевой, корень солодки, толокнянка, листья березы, трава василька синего и т. д. ). После гестационного пиелонефрита функция почек, как правило, восстанавливается, однако у 20 % женщин она остается сниженной. В после-Родовом периоде необходимо наблюдение нефролога. Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний.

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, сопровождающееся поражением клубочкового аппарата почек. У беременных чаще выявляют хронический гломерулонефрит, который протекает в нескольких формах: нефротической гипертонической, смешанной (отечно-гипертонической), латентной. Как правило, встречается латентная форма, при которой течение беременности родов и послеродового периода наиболее благоприятно. Максимальная степень риска отмечается у беременных со смешанной формой, острым гло-мерулонефритом и любой формой заболевания, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью. Лечение. Общепринятая терапия гломерулонефрита с использованием цитостатических средств и иммунодепрессантов у беременных не может быть применена в связи с эмбриотоксическим действием препаратов. Проводят комплексную симптоматическую терапию, которая включает соответствующую диету, мочегонные, гипотензивные, десенсибилизирующие препараты, антикоагулянты, антиагреганты, мембранстабил и заторы, антиоксиданты, инфузии белковых препаратов, кортикостероиды по показаниям. Следует осуществлять профилактику и лечение внутриутробной задержки роста плода.

Мочекаменная болезнь развивается у 0, 1— 0, 35 % беременных. В настоящее время считают, что образование камней в почках у женщин в большей степени связано с мочевой инфекцией, пиелонефритом, в меньшей — с нарушениями обмена. При беременности часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза. Клиническая картина. Наиболее частым симптомом мочекаменной болезни является почечная колика. Боли носят интенсивный характер, локализуются в пояснице, иррадиируют по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы. Нередко боли сопровождаются тошнотой, рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов, дизурическими явлениями, положительным симптомом Пастернацкого. После приступа колики в моче выявляется микро- или макрогематурия. При беременности нередко наблюдается инфицирование камней и нефролитиаз осложняется пиелонефритом, что сопровождается лихорадкой, ознобом, пиурией и признаками воспалительных изменений в крови. Лечение. Во время беременности, как правило, проводят консервативное лечение. При приступе почечной колики широко применяют спазмолитические и анальгетические средства, а также паранефральную блокаду.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Панкреатит. Острый панкреатит у беременных развивается нечасто, протекает тяжело н в 39 % случаев заканчивается смертью. Перинатальная смертность при этом заболевании составляет 330 %о. Острый панкреатит развивается при любом сроке беременности, но чаще в ее второй половине; материнская смертность при остром панкреатите повышается с увеличением срока беременности Клиническая картина. У 75% беременных острый панкреатит клинически проявляется острыми мучительными болями в верхней части живота (подложечная область, левое или правое подреберье). Часто отмечаются опоясывающие боли. Появляются тошнота, рвота, развивается коллапс. В самом начале заболевания живот может оставаться мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины; в дальнейшем на первый план выступают явления пареза кишечника и кишечной непроходимости. Однако у беременных чаще, чем вне беременности, наблюдаются безболевые формы острого панкреатита. В этих случаях заболевание проявляется шоком и симптомами поражения ЦНС При подобном течении острого панкреатита прогноз в отношении жизни беременной крайне неблагоприятен, смертность в таких случаях составляет 83 %; во время шока могут произойти преждевременные роды.

Острый панкреатит сопровождается изменением уровня глюкозы в крови, часто гипо- и гиперкалиемией. Гипогликемия может быть объяснена голоданием или повышенным уровнем инсулина. Гипергликемия свидетельствует о тяжелом течении заболевания, обычно заканчивающегося летально У 15— 25 % женщин после приступа острого панкреатита развивается сахарный диабет. При УЗИ поджелудочной железы острый панкреатит выявляют в 100 % случаев, хотя при сроке беременности 18— 20 нед и более матка может помешать визуализации поджелудочной железы. Лечение острого панкреатита проводят совместно с хирургом. Оно заключается в лечении шока. Для подавления функции поджелудочной железы производят отсасывание желудочного содержимого с помощью на-зогастрального зонда, исключают прием препаратов и пищевых продуктов внутрь (режим голода и жажды), вводят холинолитики: атропина сульфат (по I мл 0, 1 % раствора подкожно), платифиллина гидротартрат (по 1 мл 0, 2 % раствора подкожно), а также ферментные ингибиторы — гордокс, контрикал, трасилол (сначала 25 000— 50 000 ЕД внутривенно, затем 25 000 — 75 000 ЕД в 5 % растворе глюкозы капельно; в следующие дни вводят по 50 000— 25 000 ЕД в сутки, уменьшая дозу по мере улучшения клинической картины и результатов лабораторных исследований).

Хронический панкреатит. Заболевание развивается после перенесенного острого панкреатита либо как первично-хронический процесс. Обострение хронического панкреатита во время беременности возникает так же редко, как острый панкреатит. Клиническая картина обострения хронического панкреатита во время беременности во многом сходна с таковой при его обострении вне беременности. Дополнительные исследования такие же, как при остром панкреатите. Лечение. Складывается из тех же принципов, что и при остром панкреатите. Диетотерапия является основным и наиболее важным звеном комплексной терапии при хронической форме заболевания. В период ремиссии следует принимать пищу 4— 5 раз в день. Пища должна содержать избыточное количество углеводов, водорастворимых витаминов, веществ, оказывающих липотропное действие, ограниченное количество жиров при нормальном или повышенном количестве белков. Запрещается употребление холодных напитков, тортов, пирожных, крепких мясных или рыбных бульонов. При обострении хронического панкреатита в первые 1— 3 дня назначают режим голода и жажды. В последующем рекомендуется диета со значительным ограничением калорийности, с исключением из пищевого рациона жира, поваренной соли, азотсодержащих экстрактивных веществ. В дальнейшем назначают преимущественно углеводистую и белковую пищу. Из лекарственных средств показаны спазмолитические и болеутоляющие, анти-ферментные препараты.

Заболевания органа зрения Беременность может значительно ухудшать течение глазных болезней, связанных с поражением роговицы, хрусталика, сетчатки, сосудистого тракта и зрительного нерва. Болезни зрительного нерва и сетчатки. Это наиболее тяжелые заболевания глаз у беременных. В большинстве случаев эта патология служит одним из клинических проявлений гестоза и нефрита. Миопия. Нормально протекающая беременность в большинстве случаев не влияет на миопический процесс. Прогрессирование миопии может быть обусловлено развитием раннего токсикоза и гестоза беременных. В течение беременности могут возникать такие осложнения, как кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка, в связи с чем требуется срочное лечение у окулиста. С целью профилактики возможных осложнений необходимы динамическое наблюдение окулиста, витаминотерапия, назначение препаратов кальция и рутина, предупреждение и лечение гестоза. При высокой степени миопии, а также ее осложнениях производят кесарево сечение. Показаниями к прерыванию беременности являются злокачественное течение миопии, неблагоприятное влияние предыдущих беременностей на миопический процесс, тяжелые миопические изменения в обоих глазах.

АНЕМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ Во время беременности увеличиваются объем циркулирующей крови и его составляющие — объем плазмы и объем эритроцитов, причем объем плазмы возрастает больше, чем объем эритроцитов. Происходит разведение эритроцитов в большом количестве жидкости, относительное уменьшение их числа при абсолютном увеличении объема плазмы. Это состояние называется гидремией и не является анемией, хотя наблюдается закономерное снижение показателей красной крови. Однако у беременных часто развивается истинная анемия. В России ее диагностируют у 40 % беременных. Это заболевание широко распространено среди беременных во всем мире, в разных странах частота его колеблется от 21 до 89%. В подавляющем большинстве случаев (в 90%) развивается железодефицитная анемия. Анемия, диагностируемая в ранние сроки беременности, обычно возникает до ее наступления. Анемия, связанная с беременностью, развивается во второй ее половине.

Клиническая картина и диагностика. Часто больные с анемией не предъявляют никаких жалоб. Однако могут наблюдаться слабость, одышка, головокружение, обмороки. Нередко появляются трофические изменения, связанные с дефицитом в организме ферментов, содержащих железо: выпадение волос, ломкость ногтей, трещины в углах рта. В крови при анемии выявляют уменьшение содержания гемоглобина (1150 г/л и менее), количества эритроцитов (менее 3, 7 -Ш 12 /л, цветной показатель 0, 85 и ниже), уровня железа сыворотки крови (менее 10 ммоль/л). Диагноз истинной анемии (а не гидремии беременных) подтверждается при обнаружении в мазке крови измененных эритроцитов — пойкилоцитов и анизоцитов. Различают анемию легкой, средней и тяжелой степени. При анемии легкой степени содержание гемоглобина в крови составляет 90— 110 г/л, при средней степени тяжести — 70— 90 г/л и при тяжелой анемии — менее 70 г/л. Лечение. В лечении анемии у беременных важное значение имеет диета. Женщине следует потреблять не менее 120 г белка в день. Из мяса всасывается 6 % железа, а из растительной пиши — только 0, 2 %. Анемию лечат препаратами железа, которые принимают внутрь в таблетках или капсулах. Внутривенное или внутримышечное введение препаратов железа не имеет преимуществ, но может привести к тяжелым осложнениям.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ В классификации СД, предложенной ВОЗ (1985), выделены инсулино-зависимый сахарный диабет (ИЗСД; тип I), инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД; тип II), гестационный сахарный диабет (ГСД) и Другие формы. Дополнительно к этому R. Mazze предложил выделять две формы СД, наблюдающегося во время беременности: прегестационный (СД I и И типа, имеющийся у женщины до зачатия) и гестационный (СД, развивающийся во время беременности) сахарный диабет. ГСД представляет собой нарушение толерантности к глюкозе, возникающее во время беременности и обычно проходящее после родов. Эта форма СД наблюдается в среднем у 2 % беременных и чаще развивается в середине II триместра беременности. У подавляющего большинства таких женщин имеется избыток массы тела (более 90 кг) и отягощенный по сахарному диабету анамнез (1 -я степень родства). Анамнестические наблюдения заданной категорией больных показали, что более чем у 50 % из них в течение ближайших 15 лет развивается ИНСД или ИЗСД

Оптимальным вариантом для беременных с СД является диспансерное наблюдение на базе специализированных по СД акушерских отделении, которые полностью обеспечивают как акушерские, так и эндокринологический аспекты амбулаторного и стационарного контроля. Стационарное лечение беременных, больных СД, в отсутствие у них акушерских осложнений и при сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в специализированных по СД акушерских или эндокринологических отделениях; со второй половины беременности таких больных необходимо госпитализировать в специализированные акушерские отделения, функционирующие на базе многопрофильной больницы. Беременных с СД при первом посещении женской консультации после установления факта беременности и возможно более точного определения ее сроков следует предупредить об осложненном течении беременности и родов, прогнозе для плода (возможна наследственная отягощен-ность) и предложить им прервать беременность. При настойчивом решении сохранить беременность больная СД должна быть направлена в стационар. Целесообразно провести три госпитализации беременных с СД в стационар.

Основной принцип ведения беременности при СД — строгая, стабильная компенсация СД за счет восстановления обменных процессов, что в первую очередь предусматривает нормализацию углеводного обмена, которую по необходимости проводят совместно с эндокринологом путем индивидуального подбора дозы инсулина или соответствующей диеты. У беременных с СД уровень глюкозы в крови натощак должен быть в пределах 3, 3— 4, 4 ммоль/л, а через 2 ч после еды — не более 6, 7 ммоль/л. За беременными с СД нужно осуществлять тщательный контроль (самоконтроль за течением заболевания, динамическое определение гликемии и гликированного гемоглобина, выполнение анализов мочи). Для беременных с СД требуется диета из расчета 30— 35 ккал идеальной массы тела, дополнительно 200— 400 ккал (с учетом беременности). Суточная энергетическая ценность пищи в среднем составляет 1600— 2000 ккал, причем 55 % ее покрывается за счет углеводов, 30 % — жиров, 15 % — белков. В пище должно содержаться достаточное количество витаминов (группы В, С, А, Е, D) и минеральных веществ. У беременных с СД и ожирением суточная энергетическая ценность пищи не должна превышать 1600 ккал (ограничение потребления жира, увеличение продуктов, содержащих пищевые волокна).

Благодарю за внимание!

present5.com

способ профилактики преждевременных родов при остром панкреатите у беременных - патент РФ 2535108

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для профилактики преждевременных родов при развитии острого панкреатита у беременных. Беременным на фоне стандартной терапии острого панкреатита спазмолитическими, антибактериальными, антисекреторными и гистопротекторными препаратами дополнительно с первых суток назначают натуральный микронизированный прогестерон в дозе 200 мг интравагинально, ежедневно на ночь, до срока беременности 37 недель +1 день. Кроме того, назначают два сеанса дискретного плазмафереза на первые и третьи сутки лечения. Способ позволяет надежно провести профилактику акушерских осложнений и преждевременных родов при развитии острого панкреатита. 2 пр., 3 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для профилактики преждевременных родов при развитии острого панкреатита у беременных.

Распространенность панкреатита у беременных колеблется от 1:1000 до 1:12000 (Е.Ю. Еремина. Панкреатит у беременных // Проблемы женского здоровья. - 2012. -Т.7, № 3. - С.61-70; S.G. Swisher, K.K. Hunt, P.J. Schmit et al. Management of pancreatitis complicating pregnancy // Am Surg. - 2006. - № 60. - P. 759-62; Shou-Jiang Tang, E. Rodriguez, S. Singh et al. Острый панкреатит у беременных // Клиническая гастроэнтерология и гепатология (русское издание). - 2011. - № 4(4). - С.207-12), увеличиваясь со сроком гестации и числом родов в анамнезе (K.D. Ramin, P.S. Ramsey. Disease of the gallbladder and pancreas in pregnancy // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. - 2001. - № 28. - P.571-80). Трудности диагностики и лечения острого панкреатита у беременных способствуют высокому риску развития акушерских осложнений (Н.В. Баранюк, А.Т. Егорова. Оценка перинатальных исходов у беременных с острым панкреатитом // Врач-аспирант.- 2011. - Т.47, № 4. - С.83-88). Показатель материнской смертности при остром панкреатите достигает 20-39%, а перинатальной - 33,9% (И.В. Маев, С.Г. Бурков, Ю.А. Кучерявый, Е.И. Овлашенко. Течение, диагностика и лечение острого панкреатита в период беременности // Проблемы женского здоровья. -2007. - Т.2, № 4. - С.38-45). Кроме того, развитие данной патологии при беременности осложняется в 58% наблюдений преждевременными родами, что непосредственно отражается на показателях перинатальной заболеваемости и смертности (K.D. Ramin, P.S. Ramsey. Disease of the gallbladder and pancreas in pregnancy // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. - 2001. - № 28. - P.571-80).

Современные литературные источники утверждают, что возникновение острого панкреатита при беременности сроком до 12 недель определяет необходимость ее прерывания, а при сроке более 36 недель - досрочного родоразрешения. В то же время существует мнение, что в случае развития острого панкреатита нецелесообразно сохранение беременности любого срока при наличии угрозы ее прерывания (Е.Ю. Еремина. Панкреатит у беременных // Гастроэнтерология. - 2012. - № 3(58). - С.23-28). Однако до настоящего времени отсутствуют убедительные данные, что прерывание беременности в I триместре или стимуляция преждевременных родов во второй ее половине улучшают прогноз для матери (И.В. Маев, С.Г. Бурков, Ю.А. Кучерявый, Е.И. Овлашенко. Течение, диагностика и лечение острого панкреатита в период беременности // Проблемы женского здоровья. - 2007. - Т.2, № 4. - С.38-45).

Известен способ интенсивной терапии острого панкреатита у беременных, включающий: голод и холод местно, анальгетики и спазмолитики, системную антибиотикотерапию, антисекреторную терапию, гистопротекцию, инфузионную терапию, лечебное питание, внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора 200 мл в течение 20 минут 1 раз в сутки, 7 дней (В.С. Костенко, Т.П. Кабанько, В.С. Балацко, Н.Н. Погорелый, Ю.Н. Агафонов. особенности интенсивной терапии острого панкреатита у беременных // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2012. - Т.13, № 2. - С.287-289).

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является известный способ лечения острого панкреатита при беременности, который складывается из следующих принципов: обезболивание, рациональная диетотерапия, коррекция функции поджелудочной железы, устранение этиологических факторов - купирование воспаления в желчных протоках. Однако эффективность данного способа рациональной терапии панкреатита при беременности составляет всего 85% (Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Сидельниковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С.956-958).

Необходимо подчеркнуть, что применяемые схемы лечения острого панкреатита у беременных направлены только на купирование симптомов основного заболевания и не учитывают необходимости воздействия на выраженные нарушения гормонального фона при сочетании беременности и панкреатита с целью профилактики преждевременных родов.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа профилактики акушерских осложнений при остром панкреатите, безопасного для беременной женщины и плода.

Нами впервые установлено повышение сывороточной концентрации стрессорных гормонов - пролактина и кортизола - у беременных с панкреатитом (табл.1). При поступлении беременных в стационар, до начала проведения патогенетической терапии острого панкреатита, содержание пролактина и кортизола в сыворотке крови достоверно превышало аналогичные показатели при физиологическом течении беременности (Рк<0,05).

Таблица 1
Результаты динамического исследования пролактина и кортизола у беременных с панкреатитом
Исследуемый показатель (нг/мл) Беременные с панкреатитом - группа сравнения (n=18) Здоровые беременные -контрольная группа (n=25)
При поступлении4-5 сутки лечения
Пролактин 22-31 неделяn=8179,91±8,2* n=893,33±9,15 121,86±7,2
32-37 недель n=10260,13±12,5* n=10135,94±15,3179,42±16,6
Кортизол 22-31 неделяn=8348,39±10,3* n=8369,56±15,8* 188,94±8,8
32-37 недель n=10402,71±14,5* n=10469,26±21,6*226,31±12,5
* Р<0,05, различия показателей в сравнении с контрольной группой

По нашему мнению, значительное возрастание пролактина и кортизола является защитной реакцией организма женщины в ответ на болевой синдром и стресс, связанный с развитием острой хирургической патологии во время беременности. В динамике, на 4-5 сутки проведения лечебных мероприятий по стандартной схеме (группа сравнения), нами было отмечено резкое снижение уровня пролактина (в 1,9 раза) в сравнении с исходными данными, что можно объяснить формированием плацентарной недостаточности на фоне имеющихся нарушений гемокоагуляционных свойств крови при сочетании панкреатита и беременности (Е.Ю. Еремина. Панкреатит у беременных // Гастроэнтнрология. - 2012. - № 3(58). - С.23-28). В тоже время концентрация общего кортизола в динамике несколько увеличивалась (Р>0,05) и оставалась достоверно выше контрольных значений. Известно, что в инициации родовой деятельности немаловажную роль играет возрастающая активность надпочечников плода (И.А. Салов. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. докт.мед. наук, М., 1998. - 42 с.; Н.Ф. Хворостухина. Взаимосвязь пролактина и стероидных гормонов у женщин с внутриутробной гибелью плода, принципы их медикаментозной коррекции: Автореф. Дисс. канд. мед. наук, Волгоград, 2003. - 25 с.). Возможно, повышение сывороточной концентрации общего кортизола обусловлено возрастанием фетальных кортикостероидов в условиях недостаточной функции плаценты при остром панкреатите и гипоксии плода.

Необходимо отметить, что во всех случаях в группе сравнения у беременных на фоне проведения стандартной терапии имели место клинические (тянущие боли в низу живота, повышение тонуса матки при пальпации) и ультразвуковые признаки угрожающих преждевременных родов (укорочение шейки матки, раскрытие внутреннего зева цервикального канала).

Учитывая важную роль прогестерона в регуляции сократительной деятельности матки, мы также провели параллельное исследование этого гормона в динамике у беременных с острым панкреатитом (табл.2).

Таблица 2
Результаты динамического исследования прогестерона у беременных с панкреатитом
Исследуемый показатель (нг/мл) Беременные с панкреатитом - группа сравнения (n=18) Здоровые беременные -контрольная группа (n=25)
При поступлении4-5 сутки лечения
Прогестерон 22-31 неделяn=880,95±5,4 n=862,35±5,6* 99,21±9,4
32-37 недель n=10128,05±12,1 n=1093,42±10,4*138,16±18,2
* Р<0,05, различия показателей в сравнении с контрольной группой

Исходно, при поступлении, установлено незначительное снижение уровня прогестерона у беременных с острым панкреатитом (Рк>0,05). Достоверное уменьшение концентрации гормона (в 1,6 раза) констатировано на 4-5 сутки проведения стандартной терапии (группа сравнения, Рк<0,05), что, по нашему мнению, также связано с формированием плацентарной недостаточности при сочетании беременности и панкреатита.

Нами впервые предложен способ профилактики преждевременных родов, который заключается в одновременном использовании, на фоне стандартной терапии острого панкреатита, натурального микронизированного прогестерона (Утрожестан© в дозе 200 мг интравагинально, с 1-х суток лечения панкреатита, ежедневно, до срока беременности 37 недель +1 день) и 2-х сеансов дискретного плазмафереза на 1-е и 3-й сутки лечения панкреатита у беременных, позволяющих предотвратить резкое снижение сывороточных концентраций пролактина и прогестерона, а также прогрессирующее возрастание уровня кортизола (на 4-5 сутки), стабилизировав тем самым гормональный фон для дальнейшего пролонгирования беременности.

При проведении 2 сеансов дискретного плазмафереза на 1-е и 3-и сутки лечения панкреатита у беременных удаляется 30-50% объема циркулирующей плазмы и замещается физиологическим раствором и раствором гидроксиэтилированного крахмала («Волювен 6%», фирмы «Фрезениус Каби»). Раствор крахмала 6% представляет собой плазмозаменитель нового класса, обладающий минимальными побочными эффектами и, наряду с присущими ему гемодинамическими и реологическими свойствами, является идеальной инфузионной средой для коррекции гиповолемии, гемореологических нарушений и коллоидно-осмотической недостаточности (Серов В.Н., Баранов И.И. Растворы гидроксиэтилированного крахмала в акушерско-гинекологической практике // Рус.мед. журнал. 2006. - Т. 14., № 1. - С.3-6). Использование дискретного плазмафереза на 1-е и 3-и сутки лечения панкреатита у беременных позволяет предотвратить резкое снижение пролактина на 4-5 сутки, за счет нормализации функции плаценты, а также прогрессирующее повышение кортизола на 4-5 сутки, за счет стабилизации состояния плода.

Способ дискретного плазмафереза осуществляют следующим образом.

1) Пунктируют две кубитальные вены.

2) Производят введение плазмозамещающего раствора. Количество раствора, вводимого до начала эксфузии крови, зависит от показателей гемодинамики и колеблется от 100 до 200 мл (0,9% физиологический раствор). При необходимости введение плазмозаменителей проводят одномоментно с эксфузией крови.

3) Эксфузию крови (350-450 мл) осуществляют в пластиковые контейнеры типа Гемакон 500/300 .

4) Отделяют форменные элементы крови от плазмы в рефрижераторных центрифугах типа ОС-6М, ЦПР 5-01 или CR-412, используя режим 3000 об/мин при температуре +22°C, код ротора 24 в течение 7 минут.

5) Плазму удаляют плазмоэкстрактором, форменные элементы крови реинфузируют пациентке после разведения 100 мл 0,9% натрия хлорида.

6) Повторяют весь цикл в той же последовательности 2 раза (в зависимости от веса пациентки и переносимости процедуры), что позволяет удалить 500-700 мл плазмы (без гемоконсерванта). Объем плазмозамещения за один сеанс составляет 1000-1500 мл, из них физиологического раствора 500-1000 мл и раствора гидроксиэтилированного крахмала 130/04 (Волювен 6%, фирмы Фрезениус Каби ) 500 мл.

Параллельно, с целью коррекции гипопрогестеронемии, беременным с острым панкреатитом с 1-х суток комплексной терапии к лечению добавляется натуральный микронизированный прогестерон (Утрожестан©) в дозе 200 мг интравагинально, ежедневно на ночь, до срока беременности 37 недель +1 день. При сроке гестации 37 недель +1 день - 41 неделя (от первого дня последней менструации) беременность считается доношенной, а роды относят к разряду «нормальных». (О.Р. Баев, Л.М. Комиссарова, Т.К. Пучко, О.Н. Васильченко, Е.Т. Мальбахова, О.Л. Полянчикова, Е.М. Шифман. Базовый протокол ведения родов //Акушерство и гинекология. - 2011. - № 4. - С.3-14).

Способ применен у 15 беременных при сроках гестации от 22 до 37 недель (основная группа) с первых суток консервативного лечения панкреатита. Определение сывороточной концентрации гормонов у беременных проводилось на 4-5 сутки предлагаемого способа лечения (табл.3).

Таблица 3
Результаты динамического исследования пролактина, кортизола и прогестерона у беременных с панкреатитом
Исследуемый показатель (нг/мл) Основная группа (n=15)Группа сравнения(n=18)Контрольная группа (n=25)
При поступлении 4-5 сутки леченияПри поступлении4-5 сутки лечения
Пролактин 22-31 неделяn=7182,79±6,3* n=7153,16±7,8** n=8179,91±8,2*n=893,33±9,15121,86±7,2
32-37 недельn=8269,13±10,1*n=8227,62±12,7** n=10260,13±12,5* n=10135,94±15,3179,42±16,6
Кортизол 22-31 неделяn=7341,48±12,1* n=7246,37±17,6** n=8348,39±10,3*n=8369,56±15,8*188,94±8,8
32-37 недель n=8409,26±14,6*n=8310,84±16,3**n=10402,71±14,5* n=10469,26±21,6* 226,31±12,5
Прогестерон22-31 неделя n=783,41±4,2n=794,76±3,1**n=880,95±5,4 n=862,35±5,6* 99,21±9,4
32-37 недель n=8125,34±10,7 n=8144,21±11,3**n=10128,05±12,1n=1093,42±10,4* 138,16±18,2
*Р<0,05, различия показателей в сравнении с контрольной группой
**Р<0,05, различия показателей основной группы и группы сравнения

Результаты динамического исследования гормонов показали (табл.3), что после использования плазмафереза на фоне приема Утрожестана© у беременных основной группы концентрация пролактина и прогестерона в сыворотке крови на 4-5 сутки была достоверно выше исследуемого показателя пациенток, получавших стандартное лечение (группа сравнения), при этом отсутствовала достоверная разница содержания прогестерона в сравнении с показателями при физиологическом течении беременности аналогичных сроков гестации (Рк>0,05). Кроме того, нами не отмечено дальнейшего возрастания общего кортизола на 4-5 сутки предложенного лечения в основной группе. Уровень гормона у беременных основной группы был в 1,5 раза ниже значений кортизола в группе сравнения (Р<0,05).

Наблюдение беременных осуществлялось на протяжении всего срока гестации. Анализ течения и исходов беременностей в сочетании с острым панкреатитом показал высокую частоту осложнений гестации. Угроза прерывания беременности в течение недели от момента постановки диагноза имела место во всех наблюдениях группы сравнения (100%). В основной группе проявления угрозы прерывания констатированы лишь у 1 пациентки (6,7%). Преждевременными родами закончились 77,8% беременностей у женщин группы сравнения (n=14). При этом у 8 беременных (44,4%) досрочное родоразрешение путем операции кесарева сечения выполнено в связи с прогрессирующей отслойкой плаценты, а у 3 (16,7%) - в связи с развитием преэклампсии в период от 3 до 4 недель с момента постановки диагноза острого панкреатита. Следует отметить, что высокий процент акушерских осложнений в группе сравнения, по всей вероятности, обусловлен патогенетическими особенностями течения панкреатита в сочетании с беременностью, неустойчивым гормональным фоном в связи с нарушением взаимодействия в системе «мать-плацента-плод» и отсутствием лечебных мероприятий, направленных на профилактику фетоплацентарной недостаточности. В основной группе дополнительное использование дискретного плазмафереза и Утрожестана© способствовало пролонгированию беременности во всех случаях. Благополучный исход беременности и рождение живых детей констатирован в 100% наблюдений у женщин основной группы.

Таким образом, проведение беременным дискретного плазмафереза на 1-е и 3-и сутки консервативного лечения острого панкреатита, а также параллельное использование натурального микронизированного прогестерона (Утрожестан© в дозе 200 мг интравагинально, ежедневно на ночь, до срока беременности 37 недель +1 день) позволяют предотвратить прогрессирующее снижение пролактина и прогестерона к 4-5 суткам стационарного лечения, а также резкий подъем сывороточной концентрации кортизола в ответ на формирование плацентарной недостаточности и гипоксии плода при данной патологии, способствуя стабилизации гормонального фона у беременных женщин и создавая благоприятные условия для дальнейшего пролонгирования беременности.

1. Пример 1. Пациентка К., 22 лет, № истории болезни 25878. Клинический диагноз:

Острый панкреатит. Беременность 30-31 неделя.

При поступлении: жалобы на тошноту, рвоту, боль в эпигастральной области.

Длительность заболевания 3 часа. После проведенного обследования и верификации диагноза начата стандартная терапия панкреатита: местная гипотермия, анальгетики, спазмолитики, контрикал 60 тыс ЕД/сут, контролок 40 мг/сут, инфузионная терапия в объеме 15 мл/кг массы тела, антибиотики (цефазолин 1,0 в/м 2 раза в день).

Результаты обследования: при поступлении концентрация пролактина составила 180,1 нг/мл, кортизола - 339,6 нг/мл, прогестерона - 77,4 нг/мл; на 4-5-е сутки лечения отмечено снижение пролактина до 103,4 нг/мл, прогестерона до 63,5 нг/мл; а уровень кортизола на 4-5-е сутки увеличился до 412,2 нг/мл. Заключение УЗИ: Беременность 31 неделя. Угроза прерывания беременности.

На фоне лечения отмечена положительная динамика: болевой синдром, тошнота и рвота купированы. Однако на 7-е сутки лечения беременная была переведена из хирургического в родильное отделение с диагнозом: Беременность 31-32 недели. Угроза преждевременных родов. Несмотря на проведение интенсивной токолитической терапии в течение 3-х суток в условиях родильного отделения, в связи с прогрессирующей отслойкой плаценты, беременная была оперирована при сроке гестации 32 недели. Выполнена операция: Лапаротомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте. Извлечен мертвый плод, мужского пола, весом 1850 гр., рост 43 см.

Пример 2. Пациентка М., 21 года, № истории болезни 22193. Клинический диагноз: Острый панкреатит. Беременность 29 недель.

При поступлении жалобы на изжогу, тошноту, рвоту, боль в области желудка. Длительность заболевания 4 суток. После проведенного обследования и верификации диагноза начата комплексная интенсивная терапия. На фоне стандартного лечения панкреатита с 1-х суток назначена гормонотерапия (Утрожестан©, 200 мг интравагинально, ежедневно на ночь) и дискретный плазмаферез на 1-е и 3-и сутки. Удалено всего 1500 мл плазмы. Плазмозамещение произведено физиологическим раствором 1500 мл, 6% «Волювен» 1000 мл за два сеанса плазмафереза. После всех процедур беременная отмечала удовлетворительное состояние.

Результаты обследования: при поступлении концентрация пролактина составила 168,4 нг/мл, кортизола - 311,1 нг/мл, прогестерона - 74,8 нг/мл; на 4-5-е сутки лечения отмечено некоторое снижение пролактина до 150,9 нг/мл, кортизола до 236,2 нг/мл; а уровень прогестерона на 4-5-е сутки увеличился до 92,7 нг/мл. Заключение УЗИ: Беременность 29-30 недель.

На 6-е сутки лечения беременная выписана из хирургического стационара под наблюдение участкового акушера-гинеколога с рекомендацией продолжить прием Утрожестана©, 200 мг интравагинально, ежедневно на ночь до срока гестации 37 недель+1 день. В дальнейшем беременность протекала без осложнений. Родоразрешение в срок через естественные родовые пути. Родилась девочка с оценкой по Апгар 8 баллов, вес 3.450 гр., рост 50 см.

Как видно из описания и приведенных примеров, применение Утрожестана© с 1-х суток терапии острого панкреатита, в дозе 200 мг интравагинально, ежедневно на ночь, до срока доношенной беременности (37 недель +1 день) и дискретного плазмафереза на 1-е и 3-и сутки лечения является надежным способом профилактики акушерских осложнений и преждевременных родов.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ профилактики преждевременных родов при остром панкреатите у беременных, включающий стандартную терапию спазмолитическими, антибактериальными, антисекреторными и гистопротекторными препаратами, отличающийся тем, что дополнительно с первых суток назначают натуральный микронизированный прогестерон в дозе 200 мг интравагинально, ежедневно на ночь, до срока беременности 37 недель + 1 день и два сеанса дискретного плазмафереза на первые и третьи сутки лечения.

www.freepatent.ru


Смотрите также